Depuis le 1er janvier 2021, le 100 % Santé est pleinement en vigueur sur les trois postes concernés par la réforme à savoir l’audiologie, l’optique et le dentaire, pour tous les détenteurs d’un contrat de complémentaire santé responsable ou de la complémentaire santé solidaire.
La réforme, pour mémoire, a débuté progressivement en 2019. Elle définit des paniers de garanties, en concertation avec les professionnels et de santé concernés, mais aussi l’État, l’Assurance Maladie, les complémentaires santé et les fabricants des dispositifs. Ces paniers donnent plusieurs choix de couvertures devant répondre aux attentes de chacun.
Tous les équipements qui composent le panier 100% Santé, que l’on a appelé initialement le « reste à charge zéro » sont intégralement remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles santé. Bien entendu, ceux qui le souhaitent, peuvent choisir d’autres équipements en dehors de cette offre « 100 % santé » spécifique.
Fin janvier 2022, l’UNOCAM* a publié les résultats de son premier Baromètre 100% Santé qui met en lumière les grandes tendances de son déploiement. L’étude porte sur les données du premier semestre 2021, comparées au premier semestre 2019, l’année 2020 ayant été trop marquée par la crise sanitaire, avec notamment la longue période de confinement total du printemps. Elle apporte plusieurs enseignements résumés ci-dessous.
Un rôle primordial des complémentaires santé dans le « 100 % santé »
L’optique, le dentaire et l’audiologie ne sont historiquement pas les postes de dépenses les mieux remboursés par la Sécurité sociale contrairement aux complémentaires santé. Il est donc normal que ces dernières occupent une place importante dans le financement du dispositif.
Ainsi, les organismes complémentaires remboursent 56% des dépenses totales sur les trois postes optique, dentaire et audiologie au premier semestre 2021 (soit 4,2 Md€) contre 53% au premier semestre 2019 (soit 3,3 Md€), soit une augmentation de 900 000 € (+ 29%).
De même, le premier baromètre confirme que les complémentaires santé contribuent très majoritairement au financement des offres « 100% Santé » proprement dites.
Plus de 30 % des remboursements optique/audio/prothèses dentaires correspondent ainsi à des offres 100 % santé, soit 1,3 Md€ sur 4,2 Md€ de dépenses totales OCAM sur les trois postes concernés.
Plus précisément, les organismes complémentaires prennent en charge 72 % des dépenses au titre du panier « 100 % Santé » pour les aides auditives, 78 % du panier « 100 % Santé » des prothèses dentaires et 80 % de l’offre « 100 % Santé » (verres et montures) en optique.
Succès sur l’audiologie et le dentaire…
Le 100 % santé a comme principal objectif de diminuer les restes à charge.
Celui-ci est atteint pour les prothèses dentaires et les aides auditives, mais pas pour l’optique.
En effet, l’enquête fait ressortir que le reste à charge moyen des assurés est en baisse pour les prothèses dentaires de 75 €, soit une baisse de 12 points de pourcentage du financement supporté par les ménages (passant de 39% à 27% entre les premiers semestres 2019 et 2021). La dépense moyenne par consommant augmente de 108 €, mais la prise en charge par la Sécurité sociale augmente légèrement de 26 € alors que celle des mutuelles progresse fortement de 156 €.
Pour les aides auditives, le reste à charge moyen par bénéficiaire consommant diminue de 282€, soit une baisse de 9 points de pourcentage du financement supporté par les ménages (passant de 47% de la dépense au premier semestre 2019 à 38% au premier semestre 2021). Cette baisse s’explique par un investissement partagé sur la période observée entre la Sécurité sociale en hausse de 98 € et les complémentaires, en augmentation de 91 €. A cela s’ajoute une diminution de la dépense moyenne par bénéficiaire de 94 €.
…mais un échec sur l’optique
En optique, en revanche, la tendance n’est pas bonne dans la mesure où le reste à charge moyen par bénéficiaire consommant augmente de 40 €, soit une hausse de 6 points de pourcentage du financement supporté par les ménages.
Sur ce poste, l’enquête observe une hausse des prix des équipements (montures et verres) de 40 €, partiellement absorbée par les mutuelles santé, dont le remboursement moyen progresse (+11 €).
En revanche, le remboursement moyen de la part de la Sécurité sociale diminue de 11€.
Selon une enquête de la DGCCRF (2), en date du mois d’avril 2021, 60 % des professionnels de l’optique, ne présenteraient pas du tout ou peu, les montures et verres du panier 100 % Santé, ce qui pourrait expliquer le relatif échec de la réforme.
Les opticiens, bien entendu récusent cette affirmation sans avancer d’autres explications.
(1) L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie
(2) Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes