Entrée en vigueur progressivement à compter du 1er janvier 2019, la réforme du 100% santé concernant les garanties en optique, dentaire et audiologie, s’est achevée au 1er janvier 2021. Celle-ci a nécessité des ajustements de la part des mutuelles santé non seulement au niveau des contenus des garanties de leurs contrats dits responsables, soit la quasi-totalité du marché, mais aussi au niveau de leur tarification.
Les premières mesures sur les tarifications ont commencé à être mises en œuvre sur les premiers mois de 2019 et, dès le 1er janvier 2020, le Reste à charge zéro a débuté en optique et chez les dentistes, mais seulement pour une partie des prothèses dentaires. Au premier janvier 2021, le 100 % santé est actif sur les 3 risques – optique, dentaire et audiologie.
Le poste dentaire amélioré
Pour rappel, le dispositif du 100 % santé en dentaire définit trois paniers de soins. Le premier, à reste à charge zéro, comprend des prothèses dentaires intégralement remboursables par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Le deuxième contient un panier aux tarifs dits « maîtrisés », comprenant des prothèses dentaires dont les prix sont plafonnés, avec un reste à charge normalement atténué pour le patient, selon les garanties de sa mutuelle santé. Le troisième est un panier aux tarifs libres pour les autres actes, avec un reste à charge plus conséquent pour l’assuré. Quelle que soit la situation, les adhérents ne doivent pas hésiter à nous interroger.
1er janvier 2020, 8 prothèses étaient entrées dans les paniers de soins « 100 % Santé », Depuis, le 1er janvier 2021, 50 autres prothèses dites fixes et amovibles ont intégré le panier de soins.
L’offre 100 % Santé concerne désormais :
- les couronnes céramo-métalliques et les couronnes céramiques monobloc (zircone et hors zircone) pour les dents visibles (incisives, canines, premières et deuxièmes prémolaires)
- les couronnes métalliques pour toutes les dents
- les bridges céramo-métalliques pour le remplacement d’une incisive
- les bridges entièrement métalliques pour toutes les dents
- les dentiers en résine (prothèses amovibles) pour tout ou partie des dents
- les réparations ou les changements d’éléments des dentiers
Au 1er janvier 2022, 57 prothèses entreront dans le panier de soins aux tarifs maîtrisés.
A noter que tous les chirurgiens-dentistes conventionnés doivent systématiquement mentionner dans leur devis un plan de traitement 100 % Santé quand il existe. Par ailleurs, le chirurgien-dentiste est tenu d’informer le patient des soins proposés dans le cadre du 100 % Santé et/ou aux tarifs maîtrisés dans son devis, mais il n’est pas obligé de réaliser lui-même ces actes. Il devra en informer son patient.
L’audiologie remboursée
Depuis le 1er janvier 2021, le 100 % santé est applicable pour une large gamme d’appareils auditifs. Celle-ci comprend deux catégories permettant aux assurés de choisir librement leurs prothèses qui seront soit totalement, soit partiellement remboursées.
La catégorie 1, à reste à charge zéro regroupe une sélection d’aides auditives qui se compose de contours d’oreille classiques et contours d’oreille à écouteur déporté et intra-auriculaire. Elle contient aussi 12 canaux de réglages pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente). Enfin, l’assuré peut choisir au moins 3 options parmi celles proposées :
- Système anti-acouphène
- Connectivité sans fil
- Réducteur de bruit du vent,
- Synchronisation binaurale
- Directivité microphonique adaptative
- Bande passante élargie > 6 000 Hz
- Fonction apprentissage de sonie
- Dispositif anti-réverbération
Les appareils auditifs bénéficient d’un délai de 30 jours minimum d’essai avant achat et de 4 années de garantie, ainsi que de prestations de suivi, au moins deux fois par an, pour adapter en continu le réglage de l’appareil.
Hors panier de soins 100 % santé, les aides auditives sont classées en catégorie 2. Les tarifs sont librement définis par l’audioprothésiste. Leur prise en charge va varier selon les garanties de la mutuelle santé en sachant que pour les contrats responsables, le remboursement sera plafonné au maximum à hauteur de 1 700 € par oreille à appareiller (assurance maladie comprise).
Pour bénéficier de l’offre 100% Santé, il est nécessaire d’obtenir une prescription oto-rhino-laryngologiste (ORL) ou d’un médecin généraliste spécialisé en otologie médicale.
L’audio-prothésiste, de son côté, doit remettre un devis détaillé comportant nécessairement au moins un équipement de l’offre 100% Santé.