04/11/2020 09:00Un nouveau forfait à l’hôpital pour désengorger les urgences

dessin démarchage assurance

Selon l’étude d’impact du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2021, entre 15 et 20 % des passages aux urgences pourraient être évités et pris en charge par la médecine de ville. Le problème n’est pas nouveau et a conduit, progressivement, les pouvoirs publics à revoir le modèle de financement des urgences. Une nouvelle étape est en train d’être franchie visant à simplifier ce mode de financement pour les patients et leurs assurances complémentaires.

Un ticket modérateur forfaitaire

Actuellement, la participation des patients aux frais de soins délivrés aux urgences fonctionne sur la base d’un ticket modérateur équivalent à 20 % du tarif (ce qui signifie que la Sécurité sociale assure une prise en charge à hauteur de 80 %). Ce ticket modérateur est obligatoirement couvert par le contrat responsable des mutuelles santé ou la complémentaire santé solidaire (pour les patients les plus précaires).

Le PLFSS 2021 substitue à ce ticket modérateur proportionnel au tarif des soins, un ticket modérateur forfaitaire. Ce dernier, appelé aussi le forfait patient urgence, sera dû par les assurés pour chaque prise en charge par un service d’urgence, non suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement (en 2018, le nombre de passages aux urgences non suivis d’hospitalisation à l’hôpital public s’est élevé à 14 millions).

Le montant de cette participation sera défini par arrêté ministériel pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Son montant pressenti s’élèverait à 18 euros. Le montant minoré serait de 8 €. Il serait calé sur le ticket modérateur moyen facturé pour un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation sans motif d’exonération qui est de 18,85 € en moyenne dans le secteur ex DG, en sachant que ce ticket modérateur s’élève en moyenne à 20,11 € dans le secteur ex OQN. (Néologismes désignant les établissements financés par la dotation globale (DG), avant la mise en place de la tarification à l’activité et ceux du secteur privé (OQN) anciennement sous objectif quantifié national).

Jusqu’à présent, le recueil et le renseignement permettant de déterminer le montant de la participation du patient était un exercice fastidieux faisant appel à différents services de l’établissement. Les difficultés rencontrées empêchaient la facturation pendant la durée du passage du patient. Résultat : 30 % environ des factures sont aujourd’hui recouvrées suite à un passage aux urgences dans les établissements publics, indiquent les parlementaires. L’objectif de cette réforme consiste à limiter le reste à charge des patients mais aussi à faciliter sa lisibilité, sa facturation et son recouvrement.

Des exceptions à la règle

Le montant du FPU pourra être minoré, aux alentours de 8 euros, en faveur des personnes :

  • Atteintes d’une affection de longue durée (ALD). En 2018, 3 millions de passages concernant un assuré avec une ALD ont été enregistrés à l’hôpital public et parmi ces derniers, seuls 1,1 million de passages (38%) ont été exonérés de ticket modérateur car étant en lien avec l’ALD. La mise en place du FPU minoré pour les ALD entrainera donc, en l’état, une hausse du nombre de patients ALD devant s’acquitter d’une participation pour un passage non suivi d’hospitalisation aux urgences, mais cela pour un montant unitaire moindre. Au global, la masse des restes-à-charge des ALD baisserait de 32% dans le cadre de la réforme, précise le PLFSS 2021.
  • Bénéficiaires d’une pension d’invalidité, d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ou d’une rente ou d’une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles.
  • Invalides de guerre

Cette participation peut, sous conditions, être supprimée pour les soins apportés aux femmes enceintes, aux nouveaux nés hospitalisés, aux personnes victimes d’un acte de terrorisme et aux mineurs victimes de sévices sexuels.

L’entrée en vigueur du FPU est programmée pour le 1er septembre 2021. Il devrait être prise en charge par les organismes complémentaires en santé via le dispositif des contrats responsables dont bénéficient 95% des assurés couverts par une complémentaire santé. De même, pour les assurés les plus précaires, cette participation sera couverte par la complémentaire santé solidaire, en tiers payant donc sans avance.

Le Président de la Mutualité Française, dans un communiqué, a jugé que ce forfait n’était pas opportun dans un moment de crise sanitaire et sociale car risquant de pénaliser les personnes fragiles qui recourent aux urgences parce que leur médecin traitant n’est pas disponible.