« Le panier de soins pris en charge à titre dérogatoire est fondé sur les actes remboursés même partiellement par l'Assurance maladie, il comprend donc les dépassements d'honoraires et les dépassements de tarifs pour les dispositifs médicaux, sous réserve que les frais de santé soient en lien avec l'acte de terrorisme ».
Il s'agit d'un engagement garantissant aux victimes « une prise en charge simplifiée et continue, sans rupture de parcours », ainsi qu'une simplification des modalités de prise en charge financières des soins liés aux actes de terrorisme.
Le dispositif est en cours de test et de stabilisation en vue d'une mise en œuvre effective le plus rapidement possible.
Il s'applique pour les victimes de l'attentat de Nice et sera ensuite étendu aux victimes des attentats précédents, dans la continuité des dispositions déjà prévues par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2016.
Dispositif de prise en charge des victimes d'attentats :
Le dispositif repose sur l'identification des personnes concernées via la Liste Unique des Victimes (LUV) établie par le Parquet de Paris et sur l'articulation des prises en charge des frais de soins liés aux attentats entre l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et la complémentaire santé.
La prise en charge des frais en lien avec les attentats s'organise en 3 niveaux.
Niveau 1 : une prise en charge à 100% de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) du tarif de responsabilité (exonération du ticket modérateur, des franchises, de la participation forfaitaire d'1 €, du forfait hospitalier, de la participation forfaitaire de 18 € pour les actes lourds), et à 150% pour les dispositifs médicaux et prothèses dentaires, selon les dispositions de l'article 63 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2016.
Niveau 2 : une prise en charge par la complémentaire santé, à hauteur des garanties, sur les frais relatifs aux dépassements d'honoraires et de tarifs pour les dispositifs médicaux.
Niveau 3 : une prise en charge par l'Assurance maladie, sur les éventuels reste à charge après intervention de la complémentaire santé. L'Assurance maladie se fera rembourser, dans un second temps, par le Fonds de garantie des actes de terrorisme et d'autres infractions (FGTI).
Pour bénéficier de la prise en charge intégrale des soins liés aux actes de terrorisme, le demandeur doit figurer sur la Liste Unique des Victimes (LUV) établie par le Parquet de Paris qui comprend :
- Les personnes décédées à la suite d'attentats ;
- Les personnes blessées, ayant subi un dommage physique ou psychique directement lié à l'acte ou aux actes de terrorismes ;
- Les personnes impliquées qui se trouvaient sur le lieu des faits au moment de l'acte de terrorisme et qui ont présenté ultérieurement aux faits un dommage physique ou psychologique qui y est directement lié.
Transmise à la Caisse nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), cette liste sera ensuite traitée par l'assurance maladie obligatoire pour identifier les organismes complémentaires concernés. L'identification est faite soit via le flux des échanges NOEMIE (cas de 80% des assurés), soit en sollicitant les victimes par le biais du référent attentat désigné dans chaque caisse d'assurance maladie.
Au fur et à mesure des mises à jour apportées, la Liste Unique des Victimes (LUV) sera transmise aux organismes de complémentaire santé concernés. Dans la période de montée en charge actuelle du dispositif, la liste est transmise aux fédérations de complémentaire santé dont la Fédération Nationale de la Mutualité Française.
Pour faire valoir leur droit, les bénéficiaires recevront une attestation de prise en charge de leur caisse d'assurance maladie. Le modèle de cette attestation pour l'attentat de Nice est en cours de réalisation. Pour faciliter la prise en charge immédiate, les professionnels de santé sont tenus de suivre, les modalités de renseignement des feuilles de soins mentionnées sur cette attestation. L'identification des soins comme résultant d'un acte de terrorisme, relève de la seule compétence du professionnel de santé.
Les échanges des 25 juillet et 25 août avec la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et la Caisse Nationale de l'Assurance maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) ont permis de cadrer le circuit de manière pragmatique avec l'objectif de ne pas toucher aux systèmes d'informations des organismes. L'engagement partagé est d'inscrire le remboursement global des assurés concernés dans un délai de l'ordre de 3 semaines.
Au vu de ce cadrage, les mutuelles sont donc impliquées dans le processus à plusieurs moments :
- A réception de la Liste Unique des Victimes (LUV) transmise par l'assurance maladie obligatoire, pour vérification des informations qui y figurent et éventuel complément d'information.
- Pour la prise en charge de la part complémentaire, en fonction des garanties, après intervention de l'assurance maladie obligatoire (niveau 2). Cette prise en charge s'appuie sur les procédures habituelles d'échange entre l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et l’Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire (OCAM) (ex. Noemie).
- Pour faire un retour d'information à l'assurance maladie obligatoire sur le montant pris en charge par la mutuelle et le possible reste à charge de l'adhérent. C'est sur la base de ce retour d'information que l'Assurance maladie remboursera l'éventuel 3ème niveau des frais de santé.
Pour organiser le lien entre le 2ème et le 1er niveau de remboursement, les organismes d'assurance maladie adresseront aux référents des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire (OCAM) les résultats d'une requête hebdomadaire portant sur la consommation de soins des victimes d'attentats.
Dans un délai de 10 jours à réception de cette information, les Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire (OCAM) sont tenus de communiquer à l'Assurance maladie, sous forme d'un tableau pré-établi par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), les informations mentionnant le montant en euros des sommes effectivement remboursées et des sommes payables (c'est-à-dire les sommes qui seront remboursées par la mutuelle même si ce n'est pas encore fait au moment du retour d'information vers l'assurance maladie obligatoire) pour chaque victime, remboursement par remboursement. Si l’Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire (OCAM) a déjà procédé au remboursement de la victime, il joint au tableau renseigné les décomptes de remboursement.
La gestion des informations sur les montants des sommes prises en charge se fera uniquement entre les référents attentats de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et les référents des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire (OCAM).
La forme de cette requête et du retour d'information est en cours de test avec un Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire (OCAM) volontaire.